ASSURMAINE

PARTICULIERS et FAMILLES
Formulaire de demande d'information sur l'assurance automobile

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Numéro de série :

Date de 1ère mise en circulation :

Date d'achat du véhicule :

Mode de financement :

Comptant

A crédit

Crédit-bail

Disposez-vous d'un garage privé ?

Oui

Non

Possédez-vous une remorque ?

Oui

Non

Type de remorque :

Usage :

Profession exacte :

Kilométrage annuel moyen

Conducteurs désignés :

	Madame, Monsieur exclusivement
	Pluralité de conducteurs (autres que l'assuré et son conjoint)

Date d'obtention du permis de conduire :

Conducteur principal :
Conjoint :

Taux de bonus :

si supérieur à 0,50, depuis combien d'années :

Assureur actuel :

Date échéance principale du contrat :

Montant annuel de la dernière cotisation payée :

€

Sinistres déclarés au cours des 36 derniers mois :

Bris de glace - Date :

Matériel responsable - Date :

Corporel responsable - Date :

Autres sinistres non responsables - Date :

Déclarations relatives au conducteur principal

Nom :

Prénom :

Sinistre ou condamnation sous alcoolémie :

Oui Non

Annulation ou retrait de permis pour infraction au code de la route :

Oui Non

Garanties souhaitées :

Responsabilité défense pénale et recours

Responsabilité défense pénale et recours + vol, incendie et bris de glace

Responsabilité défense pénale et recours + vol, incendie et bris de glace + dommage tous accidents

Extensions de garantie souhaitées :

Valeur à neuf (vol, destruction du véhicule)

Individuelle conducteur

Objets, accessoires hors série - Montant : €

Véhicule de remplacement en cas de panne ou accident

Franchise maximum souhaitée :

€

Votre motivation :

Meilleure garantie
Réduction des coûts
Autre :

Votre message :

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