ASSURMAINE

PARTICULIERS et FAMILLES
Formulaire de demande d'information sur l'assurance emprunteur

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Assuré principal:

Civilité :

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Téléphone :

Email :

Né(e) le :

Taille :

Poids :

Vous êtes :

Votre emploi

Activité professionnelle :

Catégorie socio-professionnelle :

Contrat de travail :

Autres précisions importantes :
(cochez la / les cases correspondant à votre situation)

Travail à temps partiel ou mi-temps

Profession pratiquée à plus de 15 mètres de haut

Activité avec manutention

Nombre de kilomètres professionnels par an :

2ème assuré :

Civilité :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Né(e) le :
Taille :	cm
Poids :	kg
Vous êtes :

Votre emploi
Activité professionnelle :
Catégorie socio-professionnelle :
Contrat de travail :
Autres précisions importantes : (cochez la / les cases correspondant à votre situation)
Travail à temps partiel ou mi-temps
Profession pratiquée à plus de 15 mètres de haut
Activité avec manutention
Nombre de kilomètres professionnels par an :

PRET N°1

Date d'effet souhaitée :

Montant :

€

Taux :

Durée :

mois

Périodicité :

Type de prêt :

Amortissable classique
Amortissable différé (en mois : )
In Fine ou Prêt relais
Crédit Bail (en nombre de loyers différents : )
A paliers (en nombre de paliers : )

Etat des différents paliers (dans le cas d'un prêt à palier):

Périodes	Taux	Durée	Mensualités
1	%	mois	€
2	%	mois	€
3	%	mois	€
4	%	mois	€
5	%	mois	€

PRET N°2

Date d'effet souhaitée :

Montant :

€

Taux :

Durée :

mois

Périodicité :

Type de prêt :

Amortissable classique
Amortissable différé (en mois : )
In Fine ou Prêt relais
Crédit Bail (en nombre de loyers différents : )
A paliers (en nombre de paliers : )

Etat des différents paliers (dans le cas d'un prêt à palier):

Périodes	Taux	Durée	Mensualités
1	%	mois	€
2	%	mois	€
3	%	mois	€
4	%	mois	€
5	%	mois	€

PRET N°3

Date d'effet souhaitée :

Montant :

€

Taux :

Durée :

mois

Périodicité :

Type de prêt :

Amortissable classique
Amortissable différé (en mois : )
In Fine ou Prêt relais
Crédit Bail (en nombre de loyers différents : )
A paliers (en nombre de paliers : )

Etat des différents paliers (dans le cas d'un prêt à palier):

Périodes	Taux	Durée	Mensualités
1	%	mois	€
2	%	mois	€
3	%	mois	€
4	%	mois	€
5	%	mois	€

PRET N°4

Date d'effet souhaitée :

Montant :

€

Taux :

Durée :

mois

Périodicité :

Type de prêt :

Amortissable classique
Amortissable différé (en mois : )
In Fine ou Prêt relais
Crédit Bail (en nombre de loyers différents : )
A paliers (en nombre de paliers : )

Etat des différents paliers (dans le cas d'un prêt à palier):

Périodes	Taux	Durée	Mensualités
1	%	mois	€
2	%	mois	€
3	%	mois	€
4	%	mois	€
5	%	mois	€

PRET N°5

Date d'effet souhaitée :

Montant :

€

Taux :

Durée :

mois

Périodicité :

Type de prêt :

Amortissable classique
Amortissable différé (en mois : )
In Fine ou Prêt relais
Crédit Bail (en nombre de loyers différents : )
A paliers (en nombre de paliers : )

Etat des différents paliers (dans le cas d'un prêt à palier):

Périodes	Taux	Durée	Mensualités
1	%	mois	€
2	%	mois	€
3	%	mois	€
4	%	mois	€
5	%	mois	€

Garanties souhaitées :
(cochez la/les case(s) correspondant à votre choix)

Taux de couverture : 100 %
Taux de couverture : 50 %
Autre taux de couverture : %

Décès

PTIA : Perte totale irréversible d'autonomie

ITT : Incapacité temporaire de travail

IPT : Invalidité permanente totale

Votre motivation :

Meilleure garantie

Réduction des coûts

Autre :

Votre message :

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